История болезни носовое кровотечение: История болезни — Оториноларингология (рецидивирующие носовые кровотечения)

25.12.201831.07.2020 alexxlab 0 Комментариев

История болезни — Оториноларингология (рецидивирующие носовые кровотечения)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Оториноларингологии.

Зав. каф. проф. Б.С. Лопатин

Преподаватель: М.К. Котиленков

История Болезни

x, 70 лет.

Клинический диагноз: рецидивирующие носовые

кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст.

Куратор:

Студент 4-го курса

8-й группы

Федин А.П.

— Иваново 1998 г. —

1. Паспортная часть:

Ф.И.О.: x

Возраст: 70 лет.

Место жительства: г.Кохма,

Пенсионер.

2. Дата поступления:

Поступил 10 марта 1998 года.

3. Жалобы больного:

При поступлении больной предъявлял жалобы на кровотечение из полос-

ти носа, из обеих ноздрей. Боль отмечает только в правой половине

носа. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную боль,

головокружение, нарушения сна. На момент курации жалобы на головную

боль, нарушение сна.

4. Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):

Со слов больного, кровотечения из носа у него возникают на протяже-

нии 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения

больной считает физическое перенапряжение, повышение давления.

Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения

больной прикладывал холодный компресс к носу.

В последний раз кровотечение произошло ночью с 6/III на 7/III 98г.

В момент начала кровотечения АД — 220/150 мм рт. ст.

С 7/III по 10/III больной пытался прекратить кровотечение самостоя-

тельно. Кроме того, больного посещала мед. сестра поликлиники,

проводившая ему курс инъекций ( название препарата больной

вспомнить затрудняется ). В течении этого времени кровотечение

возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности,

струйное. 10/III в связи с непрекращающимся кровотечением, больной

был вынужден вызвать СП. Было проведено тампонирование носа и была

сделана инъекция. Больной был транспортирован в ЛОР-отделение ОКБ.

Возникновение кровотечений больной связывает с физическим и пси-

хическим перенапряжением на работе и повышением артериального

давления.

5. Анамнез жизни, семейный анамнез ( Anamnesis Vitae ):

Родился 14 февраля 1928 года. Рос и развивался соответственно

возрасту. Второй ребенок в семье. Женат, имеет сына. Есть сестра,

страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное,

предпочтений в еде нет. В молодости занимался лыжным спортом. Служил

в артиллерийских войсках СА. До выхода на пенсию работал водителем,

затем грузчиком. Травм, гемотрансфузий не было.

6. Аллергологический анамнез:

Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

7. Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный

плеврит в 1978 году. Гепатит,туберкулез, вен.заболевания отрицает.

Страдает гипертонической болезнью c 40 лет.

8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки:

Отмечает физические нагрузки и психическое перенапряжение на работе.

Курил с 20 лет до 1988 года. Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование ( Status Praesens ):

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение

адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция

нормостеническая.

Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые

розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены,

при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус

нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно — сосудистая система:

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межреберье по правому краю грудины

— левая: в V межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной

линии.

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД — 190/100 мм рт ст.

Органы дыхания:

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань —

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилинд-

рической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участву-

ют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД — 19

в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной

перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной

клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без

повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены

частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без

налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует

в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно,

венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжения

мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж,

расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы

брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не

изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается

перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые

шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения:

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет

мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки

пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с

обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов:

В момент осмотра кровотечения нет.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных

пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва,

места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных

пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,

отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,

отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Полость рта.

рецидивирующие носовые кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст

Министерство здравоохранения России
Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Оториноларингологии.

Зав. каф. проф. Б.С. Лопатин
Преподаватель: М.К. Котиленков

История Болезни

x, 70 лет.

Клинический диагноз: рецидивирующие носовые
кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст.

Куратор:
Студент 4-го курса
8-й группы
Федин А.П.

— Иваново 1998 г. —

1. Паспортная часть:

Ф.И.О.: x
Возраст: 70 лет.
Место жительства: г.Кохма,
Пенсионер.

2. Дата поступления:

Поступил 10 марта 1998 года.

3. Жалобы больного:

При поступлении больной предъявлял жалобы на кровотечение из полос-
ти носа, из обеих ноздрей. Боль отмечает только в правой половине
носа. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную боль,
головокружение, нарушения сна. На момент курации жалобы на головную
боль, нарушение сна.

4. Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):

Со слов больного, кровотечения из носа у него возникают на протяже-
нии 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения
больной считает физическое перенапряжение, повышение давления.
Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения
больной прикладывал холодный компресс к носу.
В последний раз кровотечение произошло ночью с 6/III на 7/III 98г.
В момент начала кровотечения АД — 220/150 мм рт. ст.
С 7/III по 10/III больной пытался прекратить кровотечение самостоя-
тельно. Кроме того, больного посещала мед. сестра поликлиники,
проводившая ему курс инъекций ( название препарата больной
вспомнить затрудняется ). В течении этого времени кровотечение
возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности,
струйное. 10/III в связи с непрекращающимся кровотечением, больной
был вынужден вызвать СП. Было проведено тампонирование носа и была
сделана инъекция. Больной был транспортирован в ЛОР-отделение ОКБ.
Возникновение кровотечений больной связывает с физическим и пси-
хическим перенапряжением на работе и повышением артериального
давления.

5. Анамнез жизни, семейный анамнез ( Anamnesis Vitae ):

Родился 14 февраля 1928 года. Рос и развивался соответственно
возрасту. Второй ребенок в семье. Женат, имеет сына. Есть сестра,
страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное,
предпочтений в еде нет. В молодости занимался лыжным спортом. Служил
в артиллерийских войсках СА. До выхода на пенсию работал водителем,
затем грузчиком. Травм, гемотрансфузий не было.

6. Аллергологический анамнез:

Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

7. Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный
плеврит в 1978 году. Гепатит,туберкулез, вен.заболевания отрицает.
Страдает гипертонической болезнью c 40 лет.

8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки:

Отмечает физические нагрузки и психическое перенапряжение на работе.
Курил с 20 лет до 1988 года. Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование ( Status Praesens ):

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение
адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция
нормостеническая.

Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые
розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены,
при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус
нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно — сосудистая система:

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»
отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной
линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межреберье по правому краю грудины
— левая: в V межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной
линии.
— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту,
ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка
артерии эластична. АД — 190/100 мм рт ст.

Органы дыхания:

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань —
деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилинд-
рической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участву-
ют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД — 19
в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной
перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной
клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без
повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены
частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без
налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует
в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно,
венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При
поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжения
мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж,
расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы
брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не
изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается
перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые
шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения:

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет
мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки
пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов:

В момент осмотра кровотечения нет.
Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок
визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных
пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва,
места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных
пазух безболезненны.
При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не
смещена, расположена по средней линии, отвесна.
Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,
носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,
отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.
Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,
носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,
отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков
слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы, сохранены частично.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Ротоглотка.

Небные дужки контурируются, влажные, чистые, гиперемированы, небные
миндалины не изменены. Задняя стенка глотки влажная, розовая.
Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс повышен.

Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая
розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые
раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб свободны. Трубные
миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не
гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный. Вход в гортань свободный.

Гортань.

Регионарные лимфатические узлы ( подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные ) не увеличены. Гортань правильной
формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая.
Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации
симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель широкая.
Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос
звучный. Наружная пальпация гортани безболененна, хруста хрящей
не определяется.

Правое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка,
сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход
широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления.
Барабанная перепонка серая, мутная. Рукоятка молоточка, световой
конус хорошо контурируются.

Левое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка,
сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход
широкий, серы не наблюдается. Барабанная перепонка серая, мутная.
Рукоятка молоточка, световой конус хорошо контурируются.

Слуховой паспорт.

Ринне +
Правое ухо + 25″ 15″ c=128 c=1024 6м >6м
Тесты W СА СМ Li Ls v V
Левое ухо + 25″ 15″ c=128 c=1024 6м >6м
Ринне +

Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не
наблюдается.

Вестибулярный паспорт.

Правое ухо — — — —
Тесты St M Nys Nyp
Левое ухо — — — —

Вывод: вестибулярные функции не нарушены.

11. Необходимые дополнительные методы исследования:

а) Общий анализ крови ( на свертывание, на тромбоциты )
б) Общий анализ мочи
в) RW, ВИЧ
г) Рентгенограмма придаточных пазух носа.

12. Клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь II ст. Гипертрофия левого желудочка Н1.
Рецидивирующие носовые кровотечения.

13. Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании данных объективного исследования,
жалоб больного, данных дополнительных методов исследования.

14. План лечения:

Лечение консервативное.
Рекомендовать больному: в момент кровотечения производить
пальцевое прижатие крыла носа к перегородке, холод на переносицу
и к затылку, введение в преддверие носа ватного шарика,
смоченного 3% перекисью водорода, применение гемостатиков
( викасол, раствор хлорида кальция 10% ). Витамины K, P, C.
Антигистаминные препараты ( 1 таблетка на ночь ).
Принимать препараты, повышающие свертываемость крови внутрь или
парентерально. Необходимо производить лечение гипертонической
болезни ( бетакард 25mg 2р/д; гипотиазид 25mg утром — ежедневно ).

15. Дата: Подпись куратора:

23/III/98г.

Содержание

Носовое кровотечение история болезни дневник

Этот файл взят из коллекции Medinfo

https://www.doktor.ru/medinfo

https://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Оториноларингологии.

Зав. каф. проф. Б.С. Лопатин

Преподаватель: М.К. Котиленков

История Болезни

x, 70 лет.

Клинический диагноз: рецидивирующие носовые

кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст.

Куратор:

Студент 4-го курса

8-й группы

Федин А.П.

— Иваново 1998 г. —

1. Паспортная часть:

Ф.И.О.: x

Возраст: 70 лет.

Место жительства: г.Кохма,

Пенсионер.

2. Дата поступления:

Поступил 10 марта 1998 года.

3. Жалобы больного:

При поступлении больной предъявлял жалобы на кровотечение из полос-

ти носа, из обеих ноздрей. Боль отмечает только в правой половине

носа. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную боль,

головокружение, нарушения сна. На момент курации жалобы на головную

боль, нарушение сна.

4. Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):

Со слов больного, кровотечения из носа у него возникают на протяже-

нии 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения

больной считает физическое перенапряжение, повышение давления.

Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения

больной прикладывал холодный компресс к носу.

В последний раз кровотечение произошло ночью с 6/III на 7/III 98г.

В момент начала кровотечения АД — 220/150 мм рт. ст.

С 7/III по 10/III больной пытался прекратить кровотечение самостоя-

тельно. Кроме того, больного посещала мед. сестра поликлиники,

проводившая ему курс инъекций ( название препарата больной

вспомнить затрудняется ). В течении этого времени кровотечение

возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности,

струйное. 10/III в связи с непрекращающимся кровотечением, больной

был вынужден вызвать СП. Было проведено тампонирование носа и была

сделана инъекция. Больной был транспортирован в ЛОР-отделение ОКБ.

Возникновение кровотечений больной связывает с физическим и пси-

хическим перенапряжением на работе и повышением артериального

давления.

5. Анамнез жизни, семейный анамнез ( Anamnesis Vitae ):

Родился 14 февраля 1928 года. Рос и развивался соответственно

возрасту. Второй ребенок в семье. Женат, имеет сына. Есть сестра,

страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное,

предпочтений в еде нет. В молодости занимался лыжным спортом. Служил

в артиллерийских войсках СА. До выхода на пенсию работал водителем,

затем грузчиком. Травм, гемотрансфузий не было.

6. Аллергологический анамнез:

Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

7. Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный

плеврит в 1978 году. Гепатит,туберкулез, вен.заболевания отрицает.

Страдает гипертонической болезнью c 40 лет.

8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки:

Отмечает физические нагрузки и психическое перенапряжение на работе.

Курил с 20 лет до 1988 года. Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование ( Status Praesens ):

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение

адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция

нормостеническая.

Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые

розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены,

при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус

нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно — сосудистая система:

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межреберье по правому краю грудины

— левая: в V межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной

линии.

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД — 190/100 мм рт ст.

Органы дыхания:

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань —

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилинд-

рической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участву-

ют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД — 19

в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной

перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной

клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без

повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены

частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без

налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует

в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно,

венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжения

мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж,

расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы

брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не

изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается

перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые

шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения:

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет

мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки

пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с

обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов:

В момент осмотра кровотечения нет.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных

пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва,

места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных

пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,

отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,

отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Полость рта.

Источник

Клинический диагноз:

Рецидивирующие носовые кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст.

1. Паспортная часть:

Ф. И.О.: x

Возраст: 70 лет.

Место жительства: г. Кохма,

Пенсионер.

Дата поступления: Поступил 10 марта 1998 года.

3. Жалобы больного:

При поступлении больной предъявлял жалобы на кровотечение из полости носа, из обеих ноздрей. Боль отмечает только в правой половине носа. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную боль, головокружение, нарушения сна. На момент курации жалобы на головную боль, нарушение сна.

4. Анамнез заболевания (Anamnesis Morbi):

Со слов больного, кровотечения из носа у него возникают на протяжении 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения больной считает физическое перенапряжение, повышение давления. Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения больной прикладывал холодный компресс к носу.

В последний раз кровотечение произошло ночью с 6/III на 7/III 98г. В момент начала кровотечения АД — 220/150 мм рт. ст. С 7/III по 10/III больной пытался прекратить кровотечение самостоятельно. Кроме того, больного посещала мед. сестра поликлиники,

проводившая ему курс инъекций ( название препарата больной вспомнить затрудняется ). В течении этого времени кровотечение возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности, струйное. 10/III в связи с непрекращающимся кровотечением, больной был вынужден вызвать СП. Было проведено тампонирование носа и была сделана инъекция. Больной был транспортирован в ЛОР-отделение ОКБ. Возникновение кровотечений больной связывает с физическим и психическим перенапряжением на работе и повышением артериального давления.

5. Анамнез жизни, семейный анамнез (Anamnesis Vitae):

Родился 14 февраля 1928 года. Рос и развивался соответственно возрасту. Второй ребенок в семье. Женат, имеет сына. Есть сестра, страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, предпочтений в еде нет. В молодости занимался лыжным спортом. Служил в артиллерийских войсках СА. До выхода на пенсию работал водителем, затем грузчиком. Травм, гемотрансфузий не было.

6. Аллергологический анамнез:

Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

7. Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный плеврит в 1978 году. Гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Страдает гипертонической б-ю c 40 лет.

8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки:

Отмечает физические нагрузки и психическое перенапряжение на работе. Курил с 20 лет до 1988 года. Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование ( Status Praesens ):

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно — сосудистая система:

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб» отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межреберье по правому краю грудины

— левая: в V межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии.

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76/мин, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД-190/100 мм рт ст.

Органы дыхания:

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань — деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД – 19 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения:

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов:

В момент осмотра кровотечения нет.

Нос и околоносовые пазухи.

При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна. Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы, сохранены частично. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Ротоглотка.

Небные дужки контурируются, влажные, чистые, гиперемированы, небные миндалины не изменены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс повышен.

Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный. Вход в гортань свободный.

Гортань.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель широкая. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос звучный. Наружная пальпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.

Правое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серая, мутная. Рукоятка молоточка, световой конус хорошо контурируются.

Левое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, серы не наблюдается. Барабанная перепонка серая, мутная. Рукоятка молоточка, световой конус хорошо контурируются.

Слуховой паспорт.

Ринне +

Правое ухо + 25″ 15″ c=128 c=1024 6м >6м

Тесты W СА СМ Li Ls v V

Левое ухо + 25″ 15″ c=128 c=1024 6м >6м

Ринне +

Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

Вестибулярный паспорт.

Правое ухо — — — —

Тесты St M Nys Nyp

Левое ухо — — — —

Вывод: вестибулярные функции не нарушены.

11. Необходимые дополнительные методы исследования:

а) Общий анализ крови ( на свертывание, на тромбоциты )

б) Общий анализ мочи

в) RW, ВИЧ

г) Рентгенограмма придаточных пазух носа.

12. Клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь II ст. Гипертрофия левого желудочка Н1. Рецидивирующие носовые кровотечения.

13. Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании данных объективного исследования, жалоб больного, данных дополнительных методов исследования.

14. План лечения:

Лечение консервативное.

Рекомендовать больному: в момент кровотечения производить пальцевое прижатие крыла носа к перегородке, холод на переносицу и к затылку, введение в преддверие носа ватного шарика, смоченного 3% перекисью водорода, применение гемостатиков (викасол, раствор хлорида кальция 10%). Витамины K, P, C. Антигистаминные препараты (1 таблетка на ночь).

Принимать препараты, повышающие свертываемость крови внутрь или парентерально. Необходимо производить лечение гипертонической болезни (бетакард 25mg 2р/д; гипотиазид 25mg утром — ежедневно).

15. Дата: Подпись куратора:

23/III/98г.

Источник

История болезни по оториноларингологии носовое кровотечение

Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ

Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè.

Çàâ. êàô. ïðîô. Á.Ñ. Ëîïàòèí

Ïðåïîäàâàòåëü: Ì.Ê. Êîòèëåíêîâ

Èñòîðèÿ Áîëåçíè

x, 70 ëåò.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ðåöèäèâèðóþùèå íîñîâûå

êðîâîòå÷åíèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.

Êóðàòîð:

Ñòóäåíò 4-ãî êóðñà

8-é ãðóïïû

Ôåäèí À.Ï.

— Èâàíîâî 1998 ã. —

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Ô.È.Î.: x

Âîçðàñò: 70 ëåò.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Êîõìà,

Ïåíñèîíåð.

2. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:

Ïîñòóïèë 10 ìàðòà 1998 ãîäà.

3. Æàëîáû áîëüíîãî:

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà êðîâîòå÷åíèå èç ïîëîñ-

òè íîñà, èç îáåèõ íîçäðåé. Áîëü îòìå÷àåò òîëüêî â ïðàâîé ïîëîâèíå

íîñà. Òàêæå ïðåäúÿâëÿëèñü æàëîáû íà ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü,

ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèÿ ñíà. Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà ãîëîâíóþ

áîëü, íàðóøåíèå ñíà.

4. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ ( Anamnesis Morbi ):

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, êðîâîòå÷åíèÿ èç íîñà ó íåãî âîçíèêàþò íà ïðîòÿæå-

íèè 7-è ëåò, ïðèìåðíî 3-4 ðàçà â ãîä, ïðè÷èíîé èõ âîçíèêíîâåíèÿ

áîëüíîé ñ÷èòàåò ôèçè÷åñêîå ïåðåíàïðÿæåíèå, ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ.

Êðîâîòå÷åíèÿ âîçíèêàþò ïðåèìóùåñòâåííî íî÷üþ. Â öåëÿõ ñàìîëå÷åíèÿ

áîëüíîé ïðèêëàäûâàë õîëîäíûé êîìïðåññ ê íîñó.

Â ïîñëåäíèé ðàç êðîâîòå÷åíèå ïðîèçîøëî íî÷üþ ñ 6/III íà 7/III 98ã.

Â ìîìåíò íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ ÀÄ — 220/150 ìì ðò. ñò.

Ñ 7/III ïî 10/III áîëüíîé ïûòàëñÿ ïðåêðàòèòü êðîâîòå÷åíèå ñàìîñòîÿ-

òåëüíî. Êðîìå òîãî, áîëüíîãî ïîñåùàëà ìåä. ñåñòðà ïîëèêëèíèêè,

ïðîâîäèâøàÿ åìó êóðñ èíúåêöèé ( íàçâàíèå ïðåïàðàòà áîëüíîé

âñïîìíèòü çàòðóäíÿåòñÿ ). Â òå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè êðîâîòå÷åíèå

âîçíèêàëî ïåðèîäè÷åñêè ( ÷åðåç êàæäûé ÷àñ ), ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè,

ñòðóéíîå. 10/III â ñâÿçè ñ íåïðåêðàùàþùèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì, áîëüíîé

áûë âûíóæäåí âûçâàòü ÑÏ. Áûëî ïðîâåäåíî òàìïîíèðîâàíèå íîñà è áûëà

ñäåëàíà èíúåêöèÿ. Áîëüíîé áûë òðàíñïîðòèðîâàí â ËÎÐ-îòäåëåíèå ÎÊÁ.

Âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèé áîëüíîé ñâÿçûâàåò ñ ôèçè÷åñêèì è ïñè-

õè÷åñêèì ïåðåíàïðÿæåíèåì íà ðàáîòå è ïîâûøåíèåì àðòåðèàëüíîãî

äàâëåíèÿ.

5. Àíàìíåç æèçíè, ñåìåéíûé àíàìíåç ( Anamnesis Vitae ):

Ðîäèëñÿ 14 ôåâðàëÿ 1928 ãîäà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî

âîçðàñòó. Âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå. Æåíàò, èìååò ñûíà. Åñòü ñåñòðà,

ñòðàäàþùàÿ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Îòåö óìåð îò ðàêà æåëóäêà.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå,

ïðåäïî÷òåíèé â åäå íåò. Â ìîëîäîñòè çàíèìàëñÿ ëûæíûì ñïîðòîì. Ñëóæèë

â àðòèëëåðèéñêèõ âîéñêàõ ÑÀ. Äî âûõîäà íà ïåíñèþ ðàáîòàë âîäèòåëåì,

çàòåì ãðóç÷èêîì. Òðàâì, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

6. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.

7. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, ãðèïï, ýêññóäàòèâíûé

ïëåâðèò â 1978 ãîäó. Ãåïàòèò,òóáåðêóëåç, âåí.çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ c 40 ëåò.

8. Âëèÿíèå ïðîôåññèîíàëüíûõ ôàêòîðîâ, âðåäíûå ïðèâû÷êè:

Îòìå÷àåò ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè è ïñèõè÷åñêîå ïåðåíàïðÿæåíèå íà ðàáîòå.

Êóðèë ñ 20 ëåò äî 1988 ãîäà. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.

9. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ( Status Praesens ):

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå

àäåêâàòíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ

íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, åñòåñòâåííîãî öâåòà. Ñëèçèñòûå

ðîçîâûå, âëàæíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû,

ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ

íîðìàëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.

Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Ïóëüñàöèé è âûáóõàíèé øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ, «ñåðäå÷íûé ãîðá»

îòñóòñòâóåò. Ïðåêàðäèàëüíàÿ îáëàñòü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé

ëèíèè, íåðàçëèòîé, ðåçèñòåíòíûé, íåâûñîêèé, ïëîùàäüþ 2 êâàäðàòíûõ ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè:

— ïðàâàÿ: â IV ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû

— ëåâàÿ: â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì âëåâî îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé

ëèíèè.

— âåðõíÿÿ: íà 3 ðåáðå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Òîíû ñåðäöà ãëóõèå, ðèòìè÷íûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ 76 â ìèíóòó,

ðèòìè÷íûé, ñèíõðîííûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñòåíêà

àðòåðèè ýëàñòè÷íà. ÀÄ — 190/100 ìì ðò ñò.

Îðãàíû äûõàíèÿ:

Íîñ ïðÿìîé, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Ãîðòàíü —

äåôîðìàöèé íåò, õàðàêòåð ãîëîñà íîðìàëüíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíä-

ðè÷åñêîé ôîðìû. Â àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâó-

þò ðàâíîìåðíî è îäèíàêîâî. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Îäûøêè íåò.

Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×ÄÄ — 19

â ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé

ïåðêóññèè ñëûøåí ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê âî âñåõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé

êëåòêè. Âåðõíèå è íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé

ïåðêóññèè íå èçìåíåíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ:

Àïïåòèò íå ñíèæåí. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâîé îêðàñêè, áåç

ïîâðåæäåíèé, áëåñòÿùàÿ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé. Çóáû ñîõðàíåíû

÷àñòè÷íî. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, áåç

íàëåòîâ, òðåùèí, ÿçâ. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ó÷àñòâóåò

â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå âèäíî,

âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îòñóòñòâóþò. Ïðè

ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåíûé, ìÿãêèé, íàïðÿæåíèÿ

ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îòìå÷àåòñÿ; îïóõîëåé, ãðûæ,

ðàñõîæäåíèé ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû

áðþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíû.

Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ïå÷åíè íå

èçìåíåíû. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ

ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà è æåëóäêà. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå

øóìû îòñóòñòâóþò.

Îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ:

Ïðèïóõëîñòåé, ïîêðàñíåíèÿ â îáëàñòè ïðîåêöèè ïî÷åê íåò.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â ñóòêè, öâåò

ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ïî÷êè

ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ

îáåèõ ñòîðîí.

10. Èññëåäîâàíèå ËÎÐ îðãàíîâ:

Â ìîìåíò îñìîòðà êðîâîòå÷åíèÿ íåò.

Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè.

Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé êîñòåé è õðÿùåé ñòåíîê

âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ëîáíûõ

ïàçóõ ó ìåñòà âûõîäà ïåðâîé è âòîðîé âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà,

ìåñòà âûõîäà n. infraorbitalis íà ïåðäíåé ñòåíêå âåðõíå÷åëþñòíûõ

ïàçóõ áåçáîëåçíåííû.

Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè âõîä â íîñ ñâîáîäíûé, íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå

ñìåùåíà, ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè, îòâåñíà.

Ïðàâàÿ ïîëîâèíà íîñà — ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, íå îòå÷íàÿ,

íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå ñâîáîäíîå,

îòäåëÿåìîãî íå îáíàðóæåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.

Ëåâàÿ ïîëîâèíà íîñà — ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, íå îòå÷íàÿ,

íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå ñâîáîäíîå,

îòäåëÿåìîãî íå îáíàðóæåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.

Ïîëîñòü ðòà.

Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ

ñëþííûõ æåëåç îò÷åòëèâî âèäíû. Çóáû ñàíèðîâàíû, ñîõðàíåíû ÷àñòè÷íî.

ßçûê ÷èñòûé, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû óìåðåííî.

Ðîòîãëîòêà.

Íåáíûå äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ, âëàæíûå, ÷èñòûå, ãèïåðåìèðîâàíû, íåáíûå

ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ.

Ëèìôîèäíàÿ òêàíü íå èçìåíåíà. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ïîâûøåí.

Íîñîãëîòêà.

Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí. Ãëîòî÷íûå ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ

ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. Ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Õîàíû ñâîáîäíûå. Íîñîâûå

ðàêîâèíû íå ãèïåðòðîôèðîâàíû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá ñâîáîäíû. Òðóáíûå

ìèíäàëèíû è áîêîâûå âàëèêè íå óâåëè÷åíû.

Ãîðòàíîãëîòêà.

Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. ßçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå

ãèïåðòðîôèðîâàíà. Âàëëåêóëû ñâîáîäíû. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû.

Íàäãîðòàííèê ïîäâèæíûé. Âõîä â ãîðòàíü ñâîáîäíûé.

Ãîðòàíü.

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ( ïîä÷åëþñòíûå, ãëóáîêèå øåéíûå,

ïðåëàðèíãåàëüíûå, ïðåòðàõåàëüíûå ) íå óâåëè÷åíû. Ãîðòàíü ïðàâèëüíîé

ôîðìû, ïàññèâíî ïîäâèæíà, ñëèçèòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ è ÷èñòàÿ.

Èñòèííûå ãîëîñîâûå ñâÿçêè ñåðîãî öâåòà, íå èçìåíåíû, ïðè ôîíàöèè

ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíû, ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü øèðîêàÿ.

Ïîäñâÿçî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Äûõàíèå íå íàðóøåíî. Ãîëîñ

çâó÷íûé. Íàðóæíàÿ ïàëüïàöèÿ ãîðòàíè áåçáîëåíåííà, õðóñòà õðÿùåé

íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðàâîå óõî.

Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, êîçåëêà,

ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä

øèðîêèé, ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû, áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ.

Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðàÿ, ìóòíàÿ. Ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, ñâåòîâîé

êîíóñ õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ.

Ëåâîå óõî.

Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, êîçåëêà,

ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä

øèðîêèé, ñåðû íå íàáëþäàåòñÿ. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðàÿ, ìóòíàÿ.

Ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, ñâåòîâîé êîíóñ õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ.

Ñëóõîâîé ïàñïîðò.

Ðèííå +

Ïðàâîå óõî + 25″ 15″ c=128 c=1024 6ì >6ì

Òåñòû W ÑÀ ÑÌ Li Ls v V

Ëåâîå óõî + 25″ 15″ c=128 c=1024 6ì >6ì

Ðèííå +

Âûâîä: ïàòîëîãèè çâóêîïðîâåäåíèÿ è çâóêîâîñïðèÿòèÿ íå

íàáëþäàåòñÿ.

Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò.

Ïðàâîå óõî — — — —

Òåñòû St M Nys Nyp

Ëåâîå óõî — — — —

Âûâîä: âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû.

11. Íåîáõîäèìûå äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

à) Îáùèé àíàëèç êðîâè ( íà ñâåðòûâàíèå, íà òðîìáîöèòû )

á) Îáùèé àíàëèç ìî÷è

â) RW, ÂÈ×

ã) Ðåíòãåíîãðàììà ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà.

12. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà Í1.

Ðåöèäèâèðóþùèå íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ.

13. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ,

æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.

14. Ïëàí ëå÷åíèÿ:

Ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå.

Ðåêîìåíäîâàòü áîëüíîìó: â ìîìåíò êðîâîòå÷åíèÿ ïðîèçâîäèòü

ïàëüöåâîå ïðèæàòèå êðûëà íîñà ê ïåðåãîðîäêå, õîëîä íà ïåðåíîñèöó

è ê çàòûëêó, ââåäåíèå â ïðåääâåðèå íîñà âàòíîãî øàðèêà,

ñìî÷åííîãî 3% ïåðåêèñüþ âîäîðîäà, ïðèìåíåíèå ãåìîñòàòèêîâ

( âèêàñîë, ðàñòâîð õëîðèäà êàëüöèÿ 10% ). Âèòàìèíû K, P, C.

Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû ( 1 òàáëåòêà íà íî÷ü ).

Ïðèíèìàòü ïðåïàðàòû, ïîâûøàþùèå ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè âíóòðü èëè

ïàðåíòåðàëüíî. Íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü ëå÷åíèå ãèïåðòîíè÷åñêîé

áîëåçíè ( áåòàêàðä 25mg 2ð/ä; ãèïîòèàçèä 25mg óòðîì — åæåäíåâíî ).

15. Äàòà: Ïîäïèñü êóðàòîðà:

23/III/98ã.

•Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение

❀ Главная
❀ Шпаргалки «03»
- ➺Анатомия
- ➺Аппаратура
- ➺Гинекология
- ➺Дерматология
- ➺Инструкции и пр.
- ➺Инфекция
- ➺Кардиология
- ➺Написание карты
  - •Анемия неясного генеза
  - •Аппендицит
  - •Баланопостит
  - •Без сознания. Употреблял алкоголь
  - •Бронхиальная астма
  - •Бронхит острый
  - •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
  - •Гипертоническая болезнь 3 ст
  - •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
  - •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
  - •Дивертикулит
  - •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
  - •Закрытый пневмоторакс
  - •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
  - •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
  - •ИБС, прогрессирующая стенокардия
  - •Инородное тело роговицы
  - •Кишечная инфекция неясной этиологии
  - •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
  - •Констатация 1
  - •Констатация 2
  - •Крапивница
  - •Лакунарная ангина
  - •Люмбоишиалгия
  - •Панкреатит
  - •Передоз. Кома.
  - •ПТИ
  - •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
  - •Рак желудка
  - •Рожистое воспаление
  - •Сахарный диабет
  - •Симптомы и синдромы
  - •Соматоформная вегетативная дисфункция
  - •Сухая гангрена? Трофические изменения
  - •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
  - •Транзиторная ишемическая атака
  - •Тромбофлебит поверхностных вен голени
  - •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
  - •Укушенная рана левой ушной раковины
  - •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
  - •Холецистит
  - •Хроническая почечная недостаточность
  - •Эпилепсия. Состояние после приступа.
- ➺Неврология
- ➺Офтальмология
- ➺Педиатрия
- ➺Пульмонология
- ➺Реанимация
- ➺Санэпидрежим
- ➺Терапия и общее
- ➺Токсикология
- ➺Травматология
- ➺Урология
- ➺Фармакология
- ➺Хирургия
- ➺Школа ЭКГ
- ➺Эндокринология
❀ Алгоритмы
❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
❀ Шпаргалки по ЭКГ
❀ Status Localis
❀ Опасные карантинные инфекции
❀ Замечания ЦЭМП
❀ Видео-, аудиошпаргалки
❀ Карты вызовов
❀ Тесты для фельдшеров
❀ Библиотека EMHelp
❀ К размышлению
❀ История СМП
❀ Регламентирующие документы
❀ Авторские права

❀ Главная
❀ Шпаргалки «03»
- ➺Анатомия
- ➺Аппаратура
- ➺Гинекология
- ➺Дерматология
- ➺Инструкции и пр.
- ➺Инфекция
- ➺Кардиология
- ➺Написание карты
  - •Анемия неясного генеза
  - •Аппендицит
  - •Баланопостит
  - •Без сознания. Употреблял алкоголь
  - •Бронхиальная астма
  - •Бронхит острый
  - •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
  - •Гипертоническая болезнь 3 ст
  - •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
  - •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
  - •Дивертикулит
  - •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
  - •Закрытый пневмоторакс
  - •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
  - •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
  - •ИБС, прогрессирующая стенокардия
  - •Инородное тело роговицы
  - •Кишечная инфекция неясной этиологии
  - •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
  - •Констатация 1
  - •Констатация 2
  - •Крапивница
  - •Лакунарная ангина
  - •Люмбоишиалгия
  - •Панкреатит
  - •Передоз. Кома.
  - •ПТИ
  - •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
  - •Рак желудка
  - •Рожистое воспаление
  - •Сахарный диабет
  - •Симптомы и синдромы
  - •Соматоформная вегетативная дисфункция
  - •Сухая гангрена? Трофические изменения
  - •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
  - •Транзиторная ишемическая атака
  - •Тромбофлебит поверхностных вен голени
  - •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
  - •Укушенная рана левой ушной раковины
  - •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
  - •Холецистит
  - •Хроническая почечная недостаточность
  - •Эпилепсия. Состояние после приступа.
- ➺Неврология
- ➺Офтальмология

История болезни носового кровотечения

История болезни по ЛОР. Диагноз: Рецидивирующие носовые кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст.

Диагноз: Рецидивирующие носовые кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст.

При поступлении больной предъявлял жалобы на кровотечение из полос-

ти носа, из обеих ноздрей. Боль отмечает только в правой половине

носа. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную боль,

головокружение, нарушения сна. На момент курации жалобы на головную

Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):

Со слов больного, кровотечения из носа у него возникают на протяже-

нии 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения

больной считает физическое перенапряжение, повышение давления.

Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения

больной прикладывал холодный компресс к носу.

В последний раз кровотечение произошло ночью с 6/III на 7/III 98г.

В момент начала кровотечения АД — 220/150 мм рт. ст.

С 7/III по 10/III больной пытался прекратить кровотечение самостоя-

тельно. Кроме того, больного посещала мед. сестра поликлиники,

проводившая ему курс инъекций ( название препарата больной

вспомнить затрудняется ). В течении этого времени кровотечение

возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности,

струйное. 10/III в связи с непрекращающимся кровотечением, больной

был вынужден вызвать СП. Было проведено тампонирование носа и была

сделана инъекция. Больной был транспортирован в ЛОР-отделение ОКБ.

Возникновение кровотечений больной связывает с физическим и пси-

хическим перенапряжением на работе и повышением артериального

Анамнез жизни, семейный анамнез ( Anamnesis Vitae ):

Родился 14 февраля 1928 года. Рос и развивался соответственно

возрасту. Второй ребенок в семье. Женат, имеет сына. Есть сестра,

страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное,

предпочтений в еде нет. В молодости занимался лыжным спортом. Служил

в артиллерийских войсках СА. До выхода на пенсию работал водителем,

затем грузчиком. Травм, гемотрансфузий не было.

Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный

плеврит в 1978 году. Гепатит,туберкулез, вен.заболевания отрицает.

Страдает гипертонической болезнью c 40 лет.

Влияние профессиональных факторов, вредные привычки:

Отмечает физические нагрузки и психическое перенапряжение на работе.

Курил с 20 лет до 1988 года. Алкоголь употребляет умеренно.

Объективное исследование ( Status Praesens ):

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение

адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция

Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые

розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены,

при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус

нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно — сосудистая система:

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межреберье по правому краю грудины

— левая: в V межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД — 190/100 мм рт ст.

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань —

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилинд-

рической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участву-

ют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД — 19

в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной

перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной

клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без

повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены

частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без

налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует

в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно,

венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжения

мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж,

расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы

брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не

изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается

перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет

мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки

пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с

В момент осмотра кровотечения нет.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных

пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва,

места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных

При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,

отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,

отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы, сохранены частично.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Небные дужки контурируются, влажные, чистые, гиперемированы, небные

миндалины не изменены. Задняя стенка глотки влажная, розовая.

Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс повышен.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб свободны. Трубные

миндалины и боковые валики не увеличены.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный. Вход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы ( подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные ) не увеличены. Гортань правильной

формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая.

Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации

симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель широкая.

Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос

звучный. Наружная пальпация гортани безболененна, хруста хрящей

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка,

сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход

широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления.

Барабанная перепонка серая, мутная. Рукоятка молоточка, световой

конус хорошо контурируются.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка,

сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход

широкий, серы не наблюдается. Барабанная перепонка серая, мутная.

Рукоятка молоточка, световой конус хорошо контурируются.

Правое ухо + 25″ 15″ c=128 c=1024 6м >6м

Левое ухо + 25″ 15″ c=128 c=1024 6м >6м

Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не

Вывод: вестибулярные функции не нарушены.

Необходимые дополнительные методы исследования:

а) Общий анализ крови ( на свертывание, на тромбоциты )

г) Рентгенограмма придаточных пазух носа.

Гипертоническая болезнь II ст. Гипертрофия левого желудочка Н1.

Рецидивирующие носовые кровотечения.

Диагноз поставлен на основании данных объективного исследования,

жалоб больного, данных дополнительных методов исследования.

Рекомендовать больному: в момент кровотечения производить

пальцевое прижатие крыла носа к перегородке, холод на переносицу

и к затылку, введение в преддверие носа ватного шарика,

смоченного 3% перекисью водорода, применение гемостатиков

( викасол, раствор хлорида кальция 10% ). Витамины K, P, C.

Антигистаминные препараты ( 1 таблетка на ночь ).

Принимать препараты, повышающие свертываемость крови внутрь или

парентерально. Необходимо производить лечение гипертонической

болезни ( бетакард 25mg 2р/д; гипотиазид 25mg утром — ежедневно ).

источник

История болезни — Оториноларингология (рецидивирующие носовые кровотечения)

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

История болезни — Оториноларингология (рецидивирующие носовые кровотечения)

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Преподаватель: М.К. Котиленков

Клинический диагноз: рецидивирующие носовые

кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст.

Поступил 10 марта 1998 года.

При поступлении больной предъявлял жалобы на кровотечение из полос-

ти носа, из обеих ноздрей. Боль отмечает только в правой половине

носа. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную боль,

головокружение, нарушения сна. На момент курации жалобы на головную

4. Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):

Со слов больного, кровотечения из носа у него возникают на протяже-

нии 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения

больной считает физическое перенапряжение, повышение давления.

Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения

больной прикладывал холодный компресс к носу.

В последний раз кровотечение произошло ночью с 6/III на 7/III 98г.

В момент начала кровотечения АД — 220/150 мм рт. ст.

С 7/III по 10/III больной пытался прекратить кровотечение самостоя-

тельно. Кроме того, больного посещала мед. сестра поликлиники,

проводившая ему курс инъекций ( название препарата больной

вспомнить затрудняется ). В течении этого времени кровотечение

возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности,

струйное. 10/III в связи с непрекращающимся кровотечением, больной

был вынужден вызвать СП. Было проведено тампонирование носа и была

сделана инъекция. Больной был транспортирован в ЛОР-отделение ОКБ.

Возникновение кровотечений больной связывает с физическим и пси-

хическим перенапряжением на работе и повышением артериального

5. Анамнез жизни, семейный анамнез ( Anamnesis Vitae ):

Родился 14 февраля 1928 года. Рос и развивался соответственно

возрасту. Второй ребенок в семье. Женат, имеет сына. Есть сестра,

страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное,

предпочтений в еде нет. В молодости занимался лыжным спортом. Служил

в артиллерийских войсках СА. До выхода на пенсию работал водителем,

затем грузчиком. Травм, гемотрансфузий не было.

6. Аллергологический анамнез:

Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

7. Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный

плеврит в 1978 году. Гепатит,туберкулез, вен.заболевания отрицает.

Страдает гипертонической болезнью c 40 лет.

8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки:

Отмечает физические нагрузки и психическое перенапряжение на работе.

Курил с 20 лет до 1988 года. Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование ( Status Praesens ):

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение

адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция

Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые

розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены,

при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус

нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно — сосудистая система:

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межреберье по правому краю грудины

— левая: в V межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД — 190/100 мм рт ст.

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань —

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилинд-

рической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участву-

ют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД — 19

в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной

перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной

клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без

повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены

частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без

налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует

в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно,

венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжения

мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж,

расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы

брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не

изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается

перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет

мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки

пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с

10. Исследование ЛОР органов:

В момент осмотра кровотечения нет.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных

пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва,

места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных

При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,

отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,

отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

источник

История Болезни x, 70 лет. Клинический диагноз: рецидивирующие носовые кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст